Herzdiagnostik

Verengung von Koronararterien frühzeitig erkennen

Die koronare Herzerkrankung ist die häufigste Todesursache in der Schweiz. Das Hauptproblem ist eine unerkannte schleichende Verengung der Koronararterien. Heute können mit den modernen bildgebenden Verfahren umfangreiche Herzuntersuchungen durchgeführt werden. Die rasanten Entwicklungen der Schnittbild- verfahren Magnetresonanztomographie (MRT) und Mehrschichtcomputertomographie (MSCT) machen die Anwendung beider Methoden in der klinischen Kardiologie zunehmend interessant. Die kardiovaskuläre MRT ist etabliert in der Diagnostik angeborener Herzfehler, Erkrankungen der herznahen grossen Gefässe, Perikarderkrankungen und Herztumoren, wo sie oft ergänzende Informationen zur Echokardiographie liefert. Neue Indikationen sind in der Infarktdiagnostik und der Diagnostik entzündlicher Herzerkrankungen hinzugekommen. Perfusionsuntersuchungen mit der MRT zeigen in kleineren vergleichenden Studien ähnlich gute Ergebnisse wie die Myokardszintigraphie. Die Perfusions-MRT ist jedoch noch nicht standardisiert. Schwerpunkt der CT ist die Messung koronarer Kalkablagerungen zur Risikostratifizierung jenseits der konventionellen Risikofaktoren. Mit der MSCT lassen sich mit entsprechendem Know-how an geeigneten Patienten mit hoher Sensitivität und Spezifität Koronarstenosen sowohl an den nativen Koronararterien als auch bei Bypässen nachweisen.

Diagnostik mittels CT

Risiko mit MSCT und EBCT besser abschätzbar

Die Fortentwicklung der Mehrschichtcomputertomographie (MSCT) führte zur Entwicklung neuerer Scores. Sie erlauben jeweils aus den alters- und geschlechtsspezifisch ermittelten Perzentilen das Risiko für das Auftreten eines schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisses besser vorherzusagen, als dies mit den gängigen Risiko-Scores gelingt. Das Ausmass der Koronarverkalkung korreliert auch mit dem Vorhandensein hämodynamisch wirksamer Koronarstenosen. Vom Einsatz der Kalkquantifizierung mittels Computertomographie für den Zweck der Erkennung signifikanter Stenosen wird derzeit jedoch abgeraten.

Der fehlende Nachweis von Koronarkalk hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für das Vorhandensein von Koronarstenosen und nachfolgende, schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse. Die Prognose von Patienten ohne Koronarkalk ist daher ab einem Lebensalter von ca. 50 Jahren für Männer als durchweg gut einzustufen. In Studien konnte gezeigt werden, dass unter CSE-Hemmern eine Progression des Kalkscores verhindert, bei entsprechend aggressiver cholesterinsenkender Therapie sogar eine Abnahme des Kalkscores erreicht werden kann.

Mittels der nichtinvasiven CT-Koronarangiographie gelingt es angesichts der in den letzten Jahren dramatischen Verbesserung der Darstellung bei normal gross angelegten Koronararterien in der Regel, die proximalen zwei Drittel zu beurteilen. Besteht die Frage nach Offenheit von Bypässen, ohne dass eine genaue Beurteilung der distalen Anastomose oder der distalen Nativgefässe erforderlich ist, kann die CT-Angiographie ebenfalls gute Angaben machen. Eine Kontrolle einer In-Stent-Restenose gelingt auch mit den neueren Gerätegenerationen nicht zuverlässig.

Diverse amerikanische und europäische Gesellschaften empfehlen die Untersuchung in erster Linie bei asymptomatischen Patienten mit mittlerem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (10-Jahres-Ereignisrisiko 10–20%) sowie atypischer Angina pectoris mit niedrigem und mittlerem Risiko. Insbesondere einer Gruppe von verunsicherten Patienten können bei unauffälligem Kalkscore und nachfolgend unauffälliger CT-Angiographie eine Beruhigung ausgesprochen bzw. andererseits bei erhöhtem Kalkscore ggf. eine Änderung der Lebensweise sowie eine Primärprävention mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Statinen nahe gelegt werden. Atypische thorakale Schmerzen können allerdings auch funktionell, z.B. durch Koronarspasmen, bedingt sein. Eine endotheliale Dysfunktion als Ursache der thorakalen Schmerzen lässt sich jedoch durch die MSCT-Untersuchung nicht ausschliessen.

Strahlenbelastung gesenkt

Die Strahlenbelastung war bei älteren CT-Geräten mit der einer Herzkatheteruntersuchung vergleichbar. Neuere Geräte reduzieren die Strahlung durch Röhrenstrommodulation um etwa 50%. Die Strahlenbelastung einer Kalkmessung entspricht etwa 1/3 derjenigen einer Herzkatheteruntersuchung.

[Gekürzter Text nach O. Strohm, et al. Aktueller Stand der kardiovaskulären MRT und CT. Herz 2004;29:223-8]

Patientenvorbereitung für Herz-CT

Ihre Patienten brauchen nicht nüchtern zu sein. Die Untersuchung im Gerät dauert insgesamt etwa 30 Minuten.

Kontraindikationen

  • Kontrastmittelbedingte Kontraindikationen (siehe Kontrastmittel)
  • Ausgeprägte Rhythmusstörungen (unkontrolliertes tachykardes Vorhofflimmern)
  • Schwangerschaft

Diagnostik mittels MRT

Hervorragende Darstellung – präzise Beurteilung

Das kardiale Magnetresonanzimaging (Herz-MRI) hat sich in den letzten Jahren an qualifizierten Zentren zu einer Routinediagnostik entwickelt. Die kardiale MRI ist der Echokardiographie in vielen Aspekten überlegen und bietet u.a. durch die Quantifizierung von Flussgeschwindigkeiten wertvolle Zusatzinformationen.

Die häufigsten Indikationen für eine kardiale MRI-Untersuchung sind die Quantifizierung der ventrikulären Funktion und die präzise Darstellung von Infarktnarben und entzündlichen Herzerkrankungen sowie die Diagnostik der myokardialen Ischämie, die durch eine MRI-Stress-Perfusionsmessung beantwortet wird. Bei komplexen angeborenen Herzfehlern und Erkrankungen, bei denen eine direkte Beurteilung der Myokardstruktur hilfreich ist (Myokarditis, Kardiomyopathie), bietet das MRI Zusatzinformationen, die echokardiographisch nicht erhalten werden können.

Bei der MRI-Stress-Perfusionsmessung erfolgt wegen der fehlenden Möglichkeit physikalischer Belastung im Magnetfeld der Stress durch die intravenöse Gabe von Adenosin (zur Vasodilatation) bzw. von Dobutamin zur Induktion einer Tachykardie. Der grosse Vorteil der Methode gegenüber der Nuklearmedizin ist neben der kürzeren Zeitdauer (ca. 45 min inkl. Ruhe-Perfusion) und dem Fehlen radioaktiver Substanzen die erheblich höhere Zeit- und Ortsauflösung der Methode.

Mittels spezieller Sequenztechniken lassen sich nach Injektion gadoliniumhaltiger MR-Kontrastmittel kleine Myokardinfarkte mit hoher Sensitivität und Spezifizät darstellen. Die Sensitivität ist dabei deutlich höher als mit nuklearmedizinischen Techniken. Diese kontrastmittelgestützte (late-enhancement) Technik hat eine gleich gute Aussagekraft wie die PET für den Nachweis vitalen, hibernierenden Myokards.

[Gekürzter Text nach O. Strohm, et al. Aktueller Stand der kardiovaskulären MRT und CT. Herz 2004;29:223-8]

Patientenvorbereitung für Herz-MRT

Ihre Patienten brauchen nicht nüchtern zu sein. Die Untersuchung im Gerät dauert insgesamt etwa 45–60 Minuten.

Kontraindikationen

  • Kontrastmittelbedingte Kontraindikationen (siehe Kontrastmittel)
  • Ausgeprägte Rhythmusstörungen (unkontrolliertes tachykardes Vorhofflimmern)