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Kontakt

RODIAG Diagnostic Centers
Rntgeninstitut
Grtstrasse 60
CH-8802 Kilchberg

Telefon: +41 (0)43 377 40 80
Telefax: +41 (0)43 377 40 99

kilchberg@rodiag.ch

Zuweisender Arzt  

Vorname Name *
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Zuweiser ID
FPID
FFID

 
Gewnschte Untersuchung

MRI / Magnetresonanztomographie
CT / Computertomographie
Interventionelle Radiologie
Digitale Mammographie
Rntgen
Ultraschall
Herzdiagnostik

 
Gewnschtes Diagnostic Center

RODIAG Diagnostic Center Kilchberg

 
Patienteninformationen

Geschlecht * mnnlich  weiblich  Kind
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Ort *
Geburtsdatum *
E-Mail
Telefon Privat
Telefon Geschft
Mobil
Fax

 
Versicherungsdetails

Art Krankenkasse
Versicherung
SUVA / EMV / IV
Name
Versichertenkarte-Nummer
AHV / Sozialversichterten-Nummer

 
Vorhandene Vereinbarungen

* Hinweis an Patienten:
Ihr Termin ist uns wichtig und deshalb verbindlich. Im Verhinderungsfall bitten wir Sie, uns sptestens 24 Std. vorher zu benachrichtigen. RODIAG behlt sich vor, bei unentschuldigter Absenz einen Unkostenbeitrag zu erheben.
Patient hat bereits einen Termin
Termin am
Bitte Patientin/ Patient aufbieten per eMail
Telefon
Fax
Die Patientin/ der Patient wird sich zur Terminvereinbarung mit Ihnen in Kontakt setzen

 
Untersuchungsdetails

Anamnese und klinische Angaben
Gewnschte Untersuchung
Spezielle Fragestellung
Befundkopie an
Bericht Fax
eMail
telefonisch
Bilddokumentation Film
CD-ROM
Patienten mitgeben
Schwangerschaft/ Stillzeit
Allergien
Welche Allergien?
Aktueller Kreatininwert (fr KM-Gabe)
Quick und Tc (fr Punktionen)
Antikoag. Med. (Marcumar, ASS, Tidopidin etc.)
Schrittmacher, Neurostimul.,Insulinpumpen etc.
Klaustrophobie
Schilddrsen-berfunktion
ggf. TSH

 
Spezifische Wnsche

Schnellbefund erwnscht, tel. Bericht erwnscht
Bericht: Fax, eMail, telefonisch
Bitte Bericht an folgende Faxnummer faxen.
Faxnummer fr Bericht
Ich mchte kein Bildmaterial erhalten
Bitte Bericht an meine eMail Adresse senden
eMail Adresse fr Bericht
Kontaktaufnahme zur Terminbesttigung / Terminvereinbarung durch RODIAG bitte per eMail
Telefon
Fax
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